診療予約 以下のフォームにご入力いただき、ご予約希望日時をご連絡ください。 （ご希望に添いかねる場合もございます。ご了承ください。） お名前必須 フリガナ メールアドレス必須 連絡先電話番号必須 - - 郵便番号必須 〒 - 都道府県必須 市区町村必須 建物名 年齢必須 10歳未満10代20代30代40代50代60代70代80以上 初診／再診必須 初診再診 診療希望日必須 診療希望時間 9：009：3010：0010：3011：0011：3012：0012：3013：0013：3014：0014：3015：0015：3016：0016：3017：0017：3018：00 希望診察内容必須 点滴・注射下肢静脈瘤粉瘤 脳梗塞・脳出血後遺症傷跡修正 イボほくろ腋臭症・多汗症薄毛ハンドベインその他（下記にご記入ください その他ご相談・ご要望 ご覧頂いた広告 新聞記事テレビチラシポスターぐらんざリビングWEB広告紹介どれでもない その他広告媒体