20歳未満（未婚）の方が施術をお受けになるには、親権者の方の同意が必要です。
下記より親権者同意書をダウンロードしていただき、記入例を参考にご記入の上、施術当日までにご提出ください。
なお、ご記入にあたっては、ペンまたはボールペンなどをご使用ください。
（鉛筆や消せるボールペンなどは不可）
記入漏れなど同意書に不備があった場合、施術をお受けいただけないことがありますので、あらかじめご了承ください。
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日帰りでの手術まで可能な外科設備を備えた 天神駅前のポータル医療機関として 満足度の高い「より良い医療サービス」を提案し、 患者さまが「より健やかな暮らしを持続できる」ように サポートいたします。
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なお、ご記入にあたっては、ペンまたはボールペンなどをご使用ください。
（鉛筆や消せるボールペンなどは不可）
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